Introducción

Este artículo analiza los límites de contexto social en la coyuntura COVID-19 en el Estado de México. Éste ocupa el primer lugar en población y el segundo por la contribución al producto interno bruto y por personas contagiadas de coronavirus en el país. La investigación partió de la interrogante ¿por qué el contexto social condensó la capacidad de contagio y letalidad COVID-19 en el Estado de México?, y se aborda a través del enfoque espacial y de asociaciones de inclusión, exclusión y predominio de indicadores sociales en escalas regional y municipal. La organización y el análisis de la información de acceso abierto 2015-2020, los registros sanitarios 2020, la cartografía y la literatura constituyen la base del estudio.

La coyuntura COVID-19 describe una situación que combina las condiciones preexistentes con un acontecimiento singular en un tiempo dado. El rasgo principal del/os acontecimiento/s, en su carácter súbito, discontinuo y disruptivo (Gómez-Esteban, 2016: 139), emerge en una situación social objetiva, repercute en las actuaciones presentes y debe reconocerse y usarse en las actuaciones futuras (Miguens, 1949: 1711).

La diseminación del coronavirus en el mundo le confirió el carácter de pandemia; en México, toma sentido cuando se reconoce amenazada la seguridad sanitaria. La situación generalizó medidas preventivas y confinamiento para contener la propagación de una enfermedad contagiosa y desconocida clínicamente.

Henao-Kaffure (2010) debate la causalidad que se le atribuye a las pandemias y al tipo de respuesta que se emite frente a ellas. Sostiene que la perspectiva de la epidemiología multicausal centrada en la relación agente-huésped conduce al diseño de planes de respuesta reduccionistas. El dimensionamiento amplio analiza las relaciones económicas, políticas y sociales, la aparición, el desarrollo y el curso de las enfermedades, con el objeto de generar e implementar respuestas estructurales en los ámbitos de la organización social que las determinan.

Horton (2020: 874) afirma que el coronavirus no es una pandemia, sino una sindemia de origen social. Las enfermedades crónicas en adultos mayores, las comunidades étnicas, los trabajadores a quienes comúnmente se les paga mal y con menos protecciones sociales y el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se agrupan en contextos de disparidad social y económica. De acuerdo con Mendnhall (2020:1), los factores que impulsan la movilidad del coronavirus difieren de un contexto a otro; la enfermedad se agrupa con las condiciones preexistentes impulsadas por factores políticos, económicos y sociales. La sindemia^[1] coronavirus conjuntó las interacciones biológicas y sociales fundamentales para el pronóstico, el tratamiento integral de enfermedades epidémicas y la formulación de políticas de salud. El umbral del contexto social en la coyuntura COVID-19 en el Estado de México se inserta en el problema nacional del sistema de salud pública; programas y políticas que debieran garantizar la calidad de la atención y la protección social de la población.

La discusión tiene sentido en el marco de la protección social inherente a las funciones del Estado Mexicano. En la opinión de Gómez-Dantés y Frenk (2019), las instituciones han avanzado en el proceso de transición de la salubridad pública a la protección social nacional. Se cuenta con sólidos elementos para continuar avanzando, sobre la base de las políticas de Estado hacia una cuarta generación de reformas, lo que permitiría consolidar un sistema de salud que garantice el acceso universal e igualitario a servicios de atención integrales y de alta calidad con protección financiera.

La responsabilidad de los distintos niveles de gobierno radica en la formulación de políticas y acciones que garanticen el cumplimiento del contrato social entre el Estado y los ciudadanos (Gutiérrez et al., 2017). La escisión sitúa la ausencia del derecho humano a la protección social en las bases constitucionales. La protección social toma forma jurídica en la Ley General de Desarrollo Social, la cual ordena el acceso de toda la población al desarrollo social por medio del ejercicio de derechos a educación, salud, alimentación nutritiva, vivienda digna, disfrute de un medio ambiente sano, seguridad social y no discriminación (DOF, 2018: 3). Sin embargo, la operación verifica que los funcionarios con posiciones diferentes imponen tendencias, gestionan, evalúan y validan políticas y programas de intervención social; pocos promueven la participación informada de los beneficiarios (Cardozo, 2013; Lobelle, 2017).

La Ley del Seguro Social vigente dispone que la seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección a los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado (DOF, 2021a). La Ley Federal del Trabajo reconoce como sujetos de aseguramiento obligatorio a las personas que presten, en forma permanente o eventual un servicio remunerado (DOF, 2021b).

La asistencia sanitaria para los trabajadores informales y la población pobre es financiada por los gobiernos a través de subvenciones y recursos fiscales; los apoyos para el seguro popular en salud se mantuvieron hasta el primero de enero 2020; en este año se creó, en su lugar, el Instituto Nacional de Salud para el Bienestar (INSABI). Para Tamez y Eibenschutz (2008: 137), el seguro popular en salud dirigido a la población carente de seguridad social no brinda servicios de calidad; la cobertura de riesgos es limitada; no atiende hospitalización, intervenciones quirúrgicas ni medicamentos para enfermedades persistentes; además, resta fondos a las instituciones de la seguridad social. Los trabajadores formales enfrentan la privatización de la administración y el pago de pensiones por medio las Administradoras de Fondos para el Retiro (AFORES) y las aseguradoras.

Ordoñez y Ramírez (2018: 121) sostienen que la individualización y la privatización de los sistemas de pensiones, y las políticas para la universalización de la previsión social muestran resultados deplorables; la situación financiera de los institutos es inestable, la cobertura limitada y las pensiones constituyen la cuarta parte del salario promedio cotizado.

La protección de la salud consume parte importante del producto interno bruto; el gasto en salud pública se incrementó, entre 1998 y 2010, de 2% a 6%; en 2015, 5.8%; y en 2016, 5.5%; y se destina a la atención curativa y a la rehabilitación (3.3%), así como a artículos no especificados por función (1.5%). La inversión en cuidado preventivo (0.3%), la administración financiera y los servicios auxiliares (0.4%) no figuran respecto a inversión a largo plazo. Los recursos humanos corresponden a 1’163,245, 26% médicos: 35% generales, graduación baja; en cuanto a recursos materiales: 4,707 hospitales, 123,192 camas y escáner tomografía computarizada 5.9 por millón de habitantes (OECD, 2019).

La presión sobre los recursos humanos y materiales está determinada por el patrón epidemiológico de la población. Las causas principales de muerte son enfermedades cardiacas (19.9%), diabetes (15.4%) y tumores malignos (12.9%). Noventa por ciento de los casos de diabetes mellitus están relacionados con sobrepeso y obesidad, especialmente en mujeres (FMD, 2019). La diabetes es la segunda causa de muerte y la primera de pérdida de años de vida saludable; los costos la ubican como emergencia epidemiológica (Basto-Abreu et al., 2020: 9, 30).

El objetivo de la política social debe ser la protección de los mexicanos mediante acciones que garanticen el desarrollo para resolver inequidades en la distribución del ingreso y mejorar las condiciones de vida de las personas y sus familias; es decir, un sistema de seguridad social que extienda los derechos de pensión e integre instituciones y programas de salud, solucione pasivos laborales con financiamiento y reformas fiscales. La integración del sistema de salud permitiría beneficios y reduciría altos costos de transacción y el ejercicio del derecho a la protección de la salud (Narro et al., 2010; Gómez et al., 2011).

Se propone justiciabilizar el derecho humano a la seguridad social, deslaborizar la seguridad social, extender la cobertura para la protección a riesgos emergentes: derivados del cambio climático, nuevos riesgos de trabajo o nuevos riesgos sanitarios; crear mecanismos de cobertura universal, incorporar derechos a grupos vulnerables; generar herramientas de solvencia financiera por vejez, cesantía y retiro (Mendizábal, 2017: 73).

Asimismo, se pretende posesionar a la Secretaría de Salud (SSA) en la conducción, regulación y vigilancia de las funciones de las instituciones públicas y privadas; así como en la modulación del financiamiento, la armonización de provisión de servicios, el cuidado de aseguramiento (Funsalud, 2013), la universalización de servicios de salud que garanticen la atención y la confianza entre el público y los prestadores de servicios, la separación de funciones de recaudación, gestión financiera y prestación de servicios (González-Block, 2018; Agostoni, 2020).

Con el fin de abatir la morbilidad de enfermedades infecciosas y la mortalidad por enfermedades no transmisibles, es importante tomar en cuenta sus causas, con lo cual el sistema de salud universal y público aumentaría la capacidad de atención de la infraestructura, medicamentos, personal y reduciría desigualdades sociales (Soto-Estrada et al., 2016). Otra tarea sustantiva es fortalecer la política social y el sistema de salud pública a través de convenios multisectoriales que incorporen servicios preventivos y educativos, los cuales orienten el consumo de alimentos saludables y la actividad física para controlar la diabetes y brindar un diagnóstico oportuno en adultos jóvenes (FMD, 2019).

Ante las contingencias sanitarias, la respuesta del gobierno mexicano ha suscitado opiniones divergentes. Para Gómez-Dantés y Frenk (2019), fueron exitosos los planes de respuesta del gobierno federal para afrontar la epidemia de influenza H1N1 en 2009; es decir, la suspensión de las actividades no esenciales y el confinamiento fueron consideradas medidas drásticas, pero mostraron descenso de infecciones, defunciones y diluyeron los temores sobre los daños. En 2016, el control viral del Zika, trasmitida por el mosquito Aedes, causante de microcefalia infantil durante la gestación, se atribuye a la pronta respuesta del Sistema de Vigilancia Epidemiológica.

Sin embargo, Ferrari (2020), con base en las opiniones de los expertos, señala que el gobierno mexicano no informó tempranamente a la Organización Mundial de la Salud sobre los contagios y las defunciones provocados por la Influenza H1N1 2009. El presidente se esforzó por demostrar que la respuesta del país no podría haber sido mejor, pero la opinión internacional acusó lentitud y respuesta tardía. Las medidas sanitarias trasmitidas por radio y televisión, como usar cubre bocas, lavar con agua y jabón los objetos en casa y lugares públicos, forman parte del aprendizaje de la población mexicana. En la coyuntura del coronavirus, la respuesta del gobierno mexicano fue ágil ante la primera sospecha; a finales de enero se activaron las pruebas de detección en Tamaulipas y el Ejecutivo realizó conferencias de prensa para informar puntualmente.

De acuerdo con el informe del Instituto de Ciencias de la Salud Global de la Universidad de California en San Francisco, elaborado en diciembre 2020 a petición del Panel Independiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), no es una coincidencia que los países con el peor desempeño en la pandemia de COVID-19 tengan líderes populistas. Los casos de Nueva Zelanda y Noruega han tenido un buen desempeño debido buena gobernanza, formulación y aplicación de políticas en beneficio público, fortaleza institucional y liderazgo eficaz. A la inversa, un liderazgo deficiente e instituciones públicas debilitadas son, obviamente una mala combinación; México es un ejemplo de ello. Incluso, el mal liderazgo en los Estados Unidos tuvo consecuencias desastrosas en 2020 (IGHS, 2021). Las comparaciones, los argumentos y los juicios políticos adolecen de imparcialidad, lo cual desvirtúa las propuestas.

Mendnhall (2020) explica que en los Estados Unidos los factores que impulsaron la propagación del coronavirus se encuentran en los fracasos políticos que promueven la morbilidad y la mortalidad que no pueden separarse del racismo, la hipertensión, la diabetes, los trastornos respiratorios, la desconfianza en la ciencia y un sistema de salud fragmentado.

Estas fallas causaron más muertes que en otros contextos; algunos gobiernos en África, Subsahariana y Nueva Zelanda actuaron con rapidez y confianza; el liderazgo político evitó el elevado número de muertos en comparación con Reino Unido, Estados Unidos, Brasil e India.

Figueiredo et al. (2020) analizaron la influencia de factores socioeconómicos, demográficos, epidemiológicos y la estructura del sistema de salud en la evolución del COVID-19 en Brasil. En los estados brasileños, 59.8% de la variación de la incidencia de COVID-19 es justificada por la desigualdad de la renta, mayor densificación domiciliar y mayor letalidad. Los factores socioeconómicos influenciaron la evolución y el impacto de la enfermedad, y sugieren acciones para garantizar condiciones socioeconómicas y fortalecer las redes de salud para las poblaciones vulnerables.

Métodos y materiales

El problema de investigación sitúa el análisis del contexto social determinante de la capacidad de contagio y letalidad de la COVID-19 en el Estado de México. El procedimiento deductivo consistió en recuperar información de acceso abierto en fuentes institucionales 2015-2020. El discernimiento cómo y para qué permitió elaborar el diseño metodológico de la investigación (diagrama 1).

Inicialmente, se seleccionaron las variables y los indicadores para la captura de la información e integrar la base de datos; el procesamiento se ejecutó en hoja de cálculo Excel y se construyeron figuras proporcionales, cartogramas, gráficas y cuadros. En la fase de diseño, se definió la escala del mapa base y la confección de bocetos cartográficos analógicos. El alcance territorial está definido por 125 municipios y 20 regiones delimitadas para fines de planeación y gestión pública (GEM, 2018).

En el proceso de edición, se utilizó el software Corel 7X y se obtuvieron ocho mapas 1,200,000: grado de marginación, pobreza urbana y rural, población afiliada a servicios de salud públicos, unidades médicas del sector público de salud, personal médico de instituciones públicas, densidad de población y distribución de hospitales, tasa de letalidad COVID, julio 2020. El análisis se llevó a cabo mediante interpretación de cuadros, gráficas, mapas, documentos oficiales y literatura.

Diagrama 1
Diseño metodológico variables e indicadores
elaboración propia.

Fuente: elaboración propia.

Configuración territorial

El Estado de México tiene una superficie de 22,357 km2; cuenta con 125 municipios, 16,87,608 habitantes, densidad promedio de 724 hab/km2, población urbana del 87% y rural del 13% (INEGI, 2015). Las proyecciones 2020 y 2025 anticipan 18’077,082 y 19’180,945 habitantes (CONAPO, 2015); domina el uso agropecuario y forestal; el urbano ocupa 7.7% de la superficie total (cuadro 1).

Cuadro 1

Estado de México población regional 2020 y superficie urbana

elaboración propia (CONAPO, 2015; INEGI, 2015).

Las regiones metropolitanas del Estado de México que forman parte del área de influencia de la Ciudad de México congregan 57% de la superficie urbana y 66% de población. Las regiones Toluca, Metepec y Lerma reúnen 17% y 11%.

El crecimiento económico impulsa el comercio y los servicios no especializados, la industria y las zonas urbanas. La capacidad industrial integra 110 parques y zonas industriales, y 64,610 unidades manufactureras; destacan: Tlalnepantla de Baz, Cuautitlán Izcalli, Toluca, Tultitlán y Ecatepec.

La política de fomento oferta suelo a través del Fideicomiso para el Desarrollo de Parques y Zonas Industriales (FIDEPAR, 2020). El sector empresarial propone incentivar la inversión privada y pública, parques industriales y claridad en usos de suelo (Moreno, 2019).

En 2017, el valor de producción cuantificó $1’611, 933.6; cinco municipios aportaron 55%: Naucalpan, 18.14%; Tlalnepantla, 12.08%; Toluca, 10.46%; Ecatepec, 8.89%; Cuautitlán Izcalli, 5.44% (figura 1).

Figura 1
Porcentaje de contribución regional producto interno bruto estatal 2017
elaboración propia (datos IIGECEM, 2018; cuadro 2. 2a).

En 2018, la entidad contribuyó con 8.8% del valor nacional, es decir, 1’958,936 millones de pesos. Ocupó la segunda posición en actividades terciarias e industriales, después de Ciudad de México y Nuevo León; y el lugar once en actividades primarias (INEGI, 2019a: 2).

Grado de marginación y pobreza de la población

La Ley de Desarrollo Social estatal ordena acceso de toda la población al desarrollo social a través de la implementación, el seguimiento y la evaluación de programas sociales sujetos a reglas de operación, coadyuvantes de la mitigación de los rezagos sociales y fomento a la participación social, privada y sector social de la economía (GEM, 2004).

El grado de marginación resume la exclusión de población carente de educación, servicios en la vivienda, ingresos bajos y reside en localidades pequeñas (CONAPO, 2015). En veinticinco años (1990-2015) la población en localidades < 5,000 varió 2%, en el periodo 2000-2015 la población que recibió dos salarios mínimos decrece de 62% a 35%, ocupantes de las viviendas con hacinamiento 49% a 29%, mejoras en la educación básica y servicios en la vivienda.

Algunos municipios tuvieron avance o retroceso en el grado de marginación: positivo en Otumba, Axapusco y Nopaltepec; muy bajo a bajo en Chicoloapan, Cocotitlán, La Paz, Tezoyuca; y bajo a medio en Polotitlán. La atracción de población y los asentamientos irregulares tuvieron un papel principal.

El patrón de marginación en grado medio y alto agrupa cuarenta y dos municipios distribuidos en las zonas poniente, norte y sur, 2’022,590 personas o 12.5% de la población estatal (mapa 1)

Mapa 1

La marginación en grado alto comprende 19 municipios; 788,666 personas en las localidades menores a 5,000 habitantes perciben dos salarios 40% a 70%, viviendas con ocupantes en hacinamiento, servicios en la vivienda y población con primaria completa <30% (figura 2).

Figura 2
Municipios con grado de marginación alto
elaboración propia (CONAPO, 2020).

La población rural enfrenta vulnerabilidades que no dependen de las decisiones individuales o colectivas; las economías agropecuarias no proporcionan trabajo todo el año ni remuneración para acceder a los bienes y servicios de bienestar. Los grupos vulnerables se adhieren a las reglas de programas asistenciales, como alternativa de supervivencia. La pobreza dimensiona las condiciones de vida de la población a partir del contexto territorial; los derechos sociales y el bienestar económico comprende los bienes y servicios que pueden adquirirse por medio del ingreso (mapas 2 y 3).

Mapa 2

En 2015, la pobreza se midió en municipios con población mayor a 15,000 habitantes y población menor a 15,000 habitantes (CONEVAL, 2015). En un conjunto de 16’938,893 de habitantes, 87% radica en municipios de 15,000 y más y 0.92% menos de 15,000. En condiciones de pobreza, se encuentran 8’054,698 (47.55%); pobreza moderada, 82.82%; y pobreza extrema, 14.17%. El intervalo 34% a 70% identifica la pobreza urbana en los municipios de la zona metropolitana de la ciudad de Toluca y los municipios conurbados a la Ciudad de México: Huixquilucan, Cuautitlán, Metepec y Cuautitlán Izcalli, 18%-34%.

En la zona oriente, la pobreza rural representa el 34% y el 50%; en los municipios al norte y sureste, el 50% y el 70%; en el poniente y sur, el 70%. En los ámbitos urbano y rural, el ingreso es factor determinante de la pobreza; el 59.78% de la población recibe ingresos inferiores a la línea de bienestar y 20% inferior a la línea de bienestar mínimo, es decir, 80.15%. La población con pobreza multidimensional adolece de rezago educativo y hacinamiento, así como de seguridad social, servicios de salud, servicios básicos y alimentación accesible (DOF, 2010) (mapa 3).

Mapa 3

Ocupación y empleo

La pobreza urbana y rural es inherente al empleo y al ingreso de la población ocupada; en el primer trimestre de 2020, la ocupación y el empleo consigna 17’988,565 habitantes: 23% menor de 15 años (4’163,931), 77% de 15 años y más en edad de trabajar (13’824,634). La población inactiva equivale a 5’709,573.842 (41.3%) y la activa a 8’115,060.158 (58.7%). El índice dependencia económica corresponde al 70%^[2] y el índice de dependencia infantil al 51%.

La población ocupada equivale a 7’689,225 y la desocupada a 425’835.158; refleja una tasa de ocupación de 95% y de desocupación del 5%. El empleo tiene inflexión en la población ocupada formal e informal, es decir, 3’244,687 (42%) y 4’444,538 (58%) (INEGI-ENOE, 2020). La informalidad incluye a la población no protegida: trabajo doméstico remunerado, trabajadores subordinados remunerados que no tienen acceso a las instituciones de salud y la agricultura de subsistencia.

La población ocupada corresponde a 7’689,225; es decir, trabajadores subordinados y remunerados (71%), trabajadores por cuenta propia (23%), trabajadores no remunerados (3%) y empleadores (3%), remunerados en servicios y comercio (35% y 12%), cuenta propia (8% y 12%), manufactura y construcción (14% y 6%), no remunerados en cada sector (2%), agropecuario remunerado (3%) y cuenta propia (2%). El empleo terciario capta 57% de la población ocupada, secundario 24% y primario 6% (figura 3).

Figura 3
Estado de México Porcentaje de posición en el trabajo población ocupada
elaboración propia (INEGI-ENOE, 2020. Primer trimestre. Tabla 9).

Los salarios mínimos generales y profesionales se publican el 1 de enero de cada año; sin embargo, en 2015, se delimitaron las áreas A y B, y en octubre del mismo año la zona geográfica única. En 2019, se establece la zona general que incluye al Estado de México y a la zona libre de la frontera norte (cuadro 2).

Cuadro 2

Nacional Salarios mínimos 20152020

elaboración propia (CONASAMI, 2020).

En el periodo 2016-2020, el salario mínimo nominal diario y mensual se incrementó anualmente, sin embargo, las obligaciones tributarias exigen el impuesto sobre el producto del trabajo y éste se descuenta del salario en el sector laboral formal. En el sector informal, el salario varía discrecionalmente y las personas empleadas carecen de seguridad social. La distribución de la población por sector de actividad destaca la que recibe un salario (21%); 1-2 (40%), 2-3 (16%), no recibe 3.7% (figura 4).

Figura 4
Estado de México % Nivel de Ingresos de la población ocupada
elaboración propia (INEGI-ENOE, 2020. Primer trimestre. Tabla 10).

La segmentación del ingreso polariza la población ocupada que recibe uno y dos salarios y la que no recibe, 64.7%. La capacidad adquisitiva varía según el ingreso, sector de actividad, trabajo formal o informal y número de integrantes de la familia.

La relación entre un salario mínimo mensual y la línea de pobreza por ingresos (costo de la canasta básica + la canasta no básica) indica un gasto de 85% en el medio urbano y en el rural de 55%. Respecto a la línea de pobreza extrema por ingresos (costo de la canasta alimentaria), corresponde el 43% y 31% en los ámbitos urbano y rural.

Las líneas de pobreza de enero a diciembre 2015 y de enero a junio 2020 advierten incrementos debido a la variabilidad de los costos de los productos básicos, bienes y servicios no básicos (cuadro 3).

Cuadro 3

Nacional Líneas de pobreza por ingresos

elaboración propia (CONEVAL, 1992-2020).

En enero y junio, la variación del índice de precios al consumidor (INPC) incidió en la línea de pobreza por ingresos y la línea de pobreza extrema (figura 5).

Figura 5

Nacional. Variación porcentual de las líneas de pobreza por ingresos

elaboración propia (CONEVAL, 1992-2020).

En el medio rural los productos que impactaron al alza en la línea de pobreza extrema fueron: frijol, jitomate y huevo de gallina; y en el medio urbano: alimentos y bebidas consumidas fuera del hogar, el frijol y el jitomate.

El cambio de la línea de pobreza por ingresos en el medio rural incidió en la pauperización de la canasta alimentaria, cuidados en la salud, vivienda y servicios de conservación. En el medio urbano en la canasta alimentaria, educación; cultura y recreación, cuidados en la salud.

Cobertura y acceso a servicios de salud

La encuesta intercensal aplicada a la población en su residencia habitual registra 12’738,522 afiliados a servicios de salud (INEGI, 2015), 78.69% de la población (16,187,608), población no afiliada 20.63% y no específica 0.68% (mapa 4).

Mapa 4

En 50 municipios rurales y rural-urbanos la cobertura es de 70% a 100%; y en 19 municipios que forman parte de la zona metropolitana de la Ciudad de México es de 33% a 55%^[3]. El porcentaje de afiliados podría ser mayor a 100% debido que estarían incorporados a más de una institución de salud. Sólo cinco municipios presentan duplicidad: Ixtapan del Oro, Otzoloapan, Santo Tomás, Sultepec y Texcaltitlán.

Los afiliados distinguen 4’585,867.92 o 36% que no especificaron institución de salud y 8’152654.08 o 64% que sí la especificaron; expresa cobertura de 50% y 75.0%.

El Seguro Popular (SP) representa el 13%; ISSSTE, ISSEMYM, PEMEX, defensa o marina, el 2%; privadas, 5%; otras, 5%. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) no figura.

Los afiliados que ratificaron la institución de salud con respecto a la población total, son 6’136,166.05 (37%): Seguro popular, 1’222,898 (7.55%), trabajadores de los gobiernos federales y estatal 407,632.70; sector privado 407,632.70 (2.51%); otras (2.51%); situación indefinida, 8’013,278.438 o 49.50%.

La información de las instituciones de salud identifica personas que por ley reciben prestaciones de seguridad social, 7’783,370 derechohabientes: asegurados directos o cotizantes, pensionados y familiares; no precisa la institución de pertenencia; representan 61% de afiliados a servicios de salud.

Los usuarios acuden a los servicios médicos al menos una vez durante el año; agrupa derechohabientes y población potencial. En el conjunto de afiliados, la cobertura es: IMSS, 49%; Secretaría de Salud, 40%; otras,11%; la agrupación del derechohabiente y los usuarios potenciales en relación con los afiliados (12’738,522) desvirtúa la cobertura y el acceso efectivo a los servicios de salud públicos (figura 6).

Figura 6
Estado de México Usuarios de servicios públicos de salud
elaboración propia (INEGI, 2015: cuadro 5.3).

Recursos materiales y humanos sector salud

La información registra 1,861 unidades médicas: 68%, SSA; 18.1%, DIFEM; 6%, ISSEMYM; 5.7%, IMSS; 2%, ISSSTE; y 0.2%, ISEM. El nivel de atención equivale al 90% en consulta externa; y especializada en las regiones metropolitanas al 1% y 6%.

El personal médico equivale a 25,426: 49.1%, SSA; 30.8%, IMSS; 12.3%, ISSEMYM; 2.4%, ISSSTE; 4.1%, DIFEM; 1.4%, ISEM. La población 2018 (17,604,619) estima un promedio de 692 personas por médico; la Organización Mundial de la Salud sugiere 333 personas por médico. Las regiones Toluca, Ecatepec, Tlalnepantla, Naucalpan, Chimalhuacán, Cuautitlán Izcalli y Nezahualcóyotl disponen de 61% de los médicos en servicio; los municipios Toluca, Metepec, Otzoloapan, Ixtapan de la Sal, Cuautitlán, Axapusco y Atizapán están debajo del promedio de atención mínima. Cuarenta y siete municipios tienen atención igual o superior a 1,000 habitantes por médico; Chicoloapan, Ocuilan, Tonanitla y Tultitlán a 2,000 y más (mapas 5 y 6).

Mapas 5 y 6

La Secretaría de Salubridad y Asistencia registra 1,577 unidades médicas, 23,372 personas: médicos generales y especialistas (16,933), médicos en otras labores (1,836), médicos en formación (4,603); así como enfermeras en contacto con el paciente (31,055) y enfermeras en otras labores (1,988) (SINAIS, 2018) (cuadros 4 y 5).

Cuadro 4

Estado de México población y unidades médicas por región

elaboración propia (SINAIS, 2018).

Cuadro 5

Estado de México Capacidad instalada y recursos humanos por región

elaboración propia (SINAIS, 2018).

La población (17’604,619) y los médicos en servicio estiman 1,040 personas por médico; sólo el 7% de las unidades médicas tiene área de hospitalización; el 80% depende de la Secretaría de Salud y el 20% atiende a derechohabientes del sector público federal y estatal.

Ocho regiones: V. Ecatepec, III. Chimalhuacán, IV. Cuautitlán Izcalli, IX. Naucalpan, X. Nezahualcóyotl, XVIII. Tultitlán, XVII. Toluca, I. Amecameca concentran 66% de la población, 33% de unidades médicas, 45% de las áreas de hospitalización, 59% de las camas de hospital, 61% médicos generales y especialistas, 59% enfermeras; la mayor parte del personal radica en los hospitales.

La distribución del personal médico no es igualitaria; la mayoría es de las zonas urbanas y tiene horario matutino; las áreas rurales y los servicios hospitalarios vespertinos y nocturnos están desprotegidos. Los hospitales presentan índices riesgosos de ocupación, inoperatividad de equipos y tecnología a falta de mantenimiento preventivo y correctivo, demanda de equipos de tecnología avanzada y recursos humanos especializados en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades complejas. Se carece de políticas y programas de formación de especialidades para atender las enfermedades persistentes (Funsalud, 2013: 19).

El aumento de la población, la aglomeración, la densidad y la distribución de los hospitales ratifica la centralidad urbana. Para el 2030, las regiones Ecatepec, Chimalhuacán, Cuautitlán Izcalli y Naucalpan mantendrán la jerarquía demográfica; Tultitlán y Toluca ascenderán en posición, sin perder de vista las regiones Atlacomulco e Ixtlahuaca. Los conglomerados urbanos y los urbano-rurales anticipan déficit de personal y atención médica general y especializada (mapa 7).

Mapa 7

El sector privado de salud cuenta con 449 establecimientos, 94% general, 4.5% gineco-obstetricia y 1.34% pediatría, traumatología y otras. El personal médico corresponde a 10,988: 58% especialistas; 19% generales y 15% enfermeras. Son 2,375 consultorios, 3,874 camas censables, 151cuidado intensivo y 143 cuidado intermedio.

De la Madrid (2016: 51) señala que la Suprema Corte de Justicia de la Nación consideró que el derecho a la salud impone deberes al Estado y a los particulares (médicos, hospitales privados, empleadores, administradores de fondos de pensiones y jubilaciones).

La relación hospitales privados y médicos tiene naturaleza jurídica distinta; el médico forma parte de la sociedad civil o mercantil o tiene contrato de prestación de servicios o de colaboración. Los usuarios no se enteran de los acuerdos del hospital privado y del personal (figura 7).

Figura 7
Estado de México Capacidad instalada y recursos humanos sector privado
elaboración propia (INEGI, 2019b).

Transición demográfica y patrón epidemiológico

La estructura por grupos de edad (17 millones 245 mil 551 habitantes, 2019) describe la transición demográfica. La edad promedio es de 29 años; la esperanza promedio de vida es de 75.36 años: mujeres 77.68 y hombres 73 años; el índice de envejecimiento es 27.53; la razón de dependencia total es de 46.5 (COESPO, 2020) (cuadro 6).

Cuadro 6

Estado de México grupos de la población por edad 2019

COESPO (2020) base proyecciones de población CONAPO.

El aumento de la esperanza de vida, los hábitos de consumo y la pobreza incrementan las enfermedades crónicas. La población adulta con enfermedades crónicas o con discapacidades conforma nuevas necesidades clínicas, demanda servicios y tecnologías de alta especialidad (Funsalud, 2013: 17).

En los adultos mayores, las enfermedades causantes de muerte son diabetes e hipertensión arterial y se asocian a sobrepeso y obesidad, tabaquismo y colesterol. La diabetes requiere atención en consulta externa y hospitalización; consume 15% y 20% del gasto de las instituciones públicas (Soto-Estrada et al., 2016: 11).

La población mexiquense enfrenta riesgos de salud y calidad de vida, desigualdad y pobreza. En 2015, por cada 10,000 habitantes, fallecieron 6.52 por enfermedades del sistema circulatorio y 5.58 por enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. La población de 60 años y más aglutinó 61.5% de las defunciones (Román et al., 2018: 67).

El Instituto de Salud detecta al año 15,000 nuevos casos de diabetes mellitus, entre 30 y 59 años; 3 de cada 10 niños y 7 de cada 10 adultos presentan sobrepeso u obesidad (GEM, 2020). Las enfermedades crónico-degenerativas y los factores de riesgo caracterizan el patrón epidemiológico y la morbilidad en la coyuntura COVID-19.

Perfil casos positivos, defunciones y letalidad COVID-19

Este apartado analiza la incidencia de los casos positivos y las defunciones; asimismo, estima la letalidad de la COVID-19. Moreno-Altamirano et al., (2007: 342) explican la letalidad como una medida poblacional de la gravedad de una enfermedad y representan el porcentaje de muertes con respecto al total de casos en un periodo específico; se calculada con la siguiente fórmula:

En el Estado de México, la trayectoria del coronavirus sitúa en los meses de abril a julio incremento de los casos positivos, las defunciones y la tasa de letalidad.

El 21 de julio en la normalidad restringida se mantuvieron medidas preventivas, confinamiento, liberación de las operaciones en las empresas esenciales y las no esenciales con 30% de personal, apertura y aforo en espacios públicos (cuadro 7).

Cuadro 7

Estado de México

elaboración propia (GEM-SSGEM, 2020).

El contagio se hizo patente en las regiones urbanas; la letalidad municipal superó la media estatal, Ixtlahuaca, Otzoloapan y Sultepec, 25% y 33% (mapa 8).

Mapa 8

El 21 de agosto se reportaron 63,206 casos positivos y 9,617 defunciones (CONEVAL, 2020); así letalidad y recuperación representan el 15.22% y el 56.80%, respectivamente. Recuperación >50% y letalidad alta en las regiones urbanizadas del centro y oriente de la entidad (cuadro 8).

Cuadro 8

Estado de México tasa de letalidad COVID19 por región 20 de agosto 2020

elaboración propia (CONEVAL, 2020).

Los decesos por grupos de edad identifican adultos y adultos mayores: 60-79 años (45%), 40-59 (38%), 80 y más (7%), 20-39 (7%), 0-19 (0.42%), no específica (2.28%).

El segmento de 40 a 80 años y más corresponde al 90% de las defunciones; letalidad promedio 14%. Los fallecidos con padecimientos preexistentes representan al 99.9%: diabetes (32.77%), hipertensión (31.57%), renal crónica (5.63%), obesidad (20.30%) y tabaquismo (9.72%) en las regiones conurbadas a Ciudad de México (figura 8).

Figura 8
Estado de México COVID19 decesos y factores de riesgo agosto 2020
elaboración propia (CONEVAL, 2020).

La información de abril a noviembre estima una variación acumulada en casos positivos (64%) y defunciones (80%). El 1 y el 9 de noviembre hubo un descenso de la letalidad (11% y 10.92%). El 25 de noviembre hubo 103,680 casos positivos y 11,286 defunciones, con una letalidad del 10.88% (GEM-SSEM, 2020) (figura 9).

Figura 9
Estado de México Evolución de casos positivos y defunciones abrilnoviembre 2020
elaboración propia (GEM-SSEM, 2020).

Ecatepec, Nezahualcóyotl, Naucalpan, Toluca y Tlalnepantla de Baz tuvo entre 6,000 y 12,500 casos positivos (43.12%); Tultitlán, Ixtapaluca y Chalco de 3,000 a 3,785 (9.76%); nueve municipios de 2,000 a 2,879 (26.56%); diecisiete municipios urbanos concentraron 79.44% de los casos positivos y 70% de las defunciones (cuadro 9).

Cuadro 9

Estado de México Letalidad Covid19 municipios principales

elaboración propia (GEM-SSEM, 2020; CONEVAL, 2020).

El 26 de noviembre, el Consejo Nacional de la Evaluación de Políticas Públicas informó 109,200 casos y 15,400 defunciones; letalidad municipal mayor a 14% (CONEVAL, 2020).

Los casos positivos y las defunciones evolucionaron en un contexto de carencias sociales y pobreza; ocho municipios urbanos con letalidad superior e inferior a la media estatal mostraron mayor o menor rezago social, población en pobreza, pobreza extrema y carencia de acceso a la seguridad social (cuadro 10).

Cuadro 10

Indicadores de pobreza municipios urbanos seleccionados

elaboración propia.Nota: A. % Población en situación de pobreza. B. % Población en pobreza extrema. C. % Población recibe ingresos inferiores a la línea de pobreza por ingresos. D. % Población carente de acceso a la seguridad social. E. % Población carente de acceso a servicios de salud.

Ecatepec de Morelos de junio a noviembre mantuvo la primera posición en casos positivos y defunciones. Huixquilucan, Nezahualcóyotl, Cuautitlán, Tlalnepantla de Baz y Naucalpan difieren en número de casos positivos e indican distintas medidas de contención y atención médica.

La carencia de acceso a la seguridad social es sintomática de la población en municipios urbanos y rurales, 50%-95%; incluye a los trabajadores e integrantes de la familia.

Los municipios rurales presentan: menor número de casos, a excepción de Atlacomulco, así como letalidad baja o muy alta, población en situación de pobreza (50%-80%), carente de seguridad social (71%-94%), ingreso inferior a la línea de pobreza (cuadro 11).

Cuadro 11

Indicadores de pobreza en municipios rurales seleccionados

elaboración propia.Nota: A. % Población en situación de pobreza. B. % Población en pobreza extrema. C. % Población recibe ingresos inferiores a la línea de pobreza por ingresos. D. % Población carente de acceso a la seguridad social. E. % Población carente de acceso a servicios de salud.

La población carente de acceso a servicios de salud representa entre el 15% y el 25% en municipios urbanos y del 5.60% al 33.30% en municipios rurales; además, exhibe cobertura de del 70% al 95.0% atribuida al seguro popular, consultorios con un médico o enfermera y consulta externa.

En el pico de ascenso de contagios y defunciones por coronavirus, la movilidad de la población se exploró por medio de un recorrido de origen y destino de la central de autobuses de la ciudad de Toluca a San Juan del Río, Querétaro (dos días). En la salida 15:00 pm, hubo cupo total en el autobús; al siguiente día, a las 18:00 pm, hubo 40 asientos ocupados y 20 personas de pie (150%). El transporte no cumplió con las medidas preventivas; la mayor parte de los usuarios no portaba cubre bocas; su desplazamiento fue por motivos de trabajo y asuntos personales. En la percepción individual, es más importante trabajar para sostener a la familia que el riesgo de contagio de coronavirus.

Discusión de resultados

La protección social se debate entre la segmentación del sistema de seguridad social, el libre mercado de los servicios médicos, el derecho universal a la salud, la transición demográfica y el patrón epidemiológico de las enfermedades no transmisibles. La influenza humana (H1N1), precedente de la situación actual, exhibió la carencia de cobertura de la seguridad social, deficiencias del sistema de salud y de los programas de atención sanitaria a la población que no es sujeto de derechos. Descubrió las deficiencias en la atención, en la infraestructura de salud, en la educación y las condiciones de pobreza de un sector importante de la población (Narro et al., 2010; González et al., 2011).

La Organización Panamericana de Salud señala que la cobertura universal de salud demanda sistemas integrales de protección, compromisos, políticas sociales en materia de educación y mercado laboral, servicios suficientes, en cantidad y calidad (OPS, 2019: 89).

En México, la nueva reforma a la Ley General de Salud, aprobada en 2019 y en vigor el 1 de enero de 2020, reglamenta el derecho a la protección a la salud de toda persona que se encuentre en el país y que no cuente con seguridad social; es decir, recibirá atención médica y medicamentos gratuitos (DOF, 2019: Art. 77bis). Asimismo, la Secretaría de Salud y el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) formularán el programa de cobertura y atención en coordinación con los servicios de salud de las entidades federativas.

El acceso a la salud sigue siendo un componente crítico de la protección social; consume parte significativa del producto interno bruto. La mayor parte se destina a las acciones de rehabilitación, inversión insuficiente en medicina preventiva, mantenimiento de infraestructura, renovación de equipo y formación de recursos humanos. En el primer año de la crisis sanitaria, los medios de comunicación jugaron un papel relevante informando sobre las amenazas y las medidas preventivas; la información tergiversada o parcial desinformó sobre las causas de la enfermedad, los síntomas, la cura y las acciones de las autoridades; además, obstaculizó las medidas de contención, propagó confusión y división en una situación en la que se requería solidaridad y colaboración (Placeres et al., 2021: 1).

La respuesta científica registró 102 estudios, tanto de intervención como de observación, relacionados con la prevención, el tratamiento y los impactos de COVID-19. Más de la mitad se encontraban reclutando voluntarios; 22 habían terminado y los demás se encontraban en las fases 2 y 3 (Statista, febrero 2021).

El gobierno federal dirigió la consecución de la vacuna a través de grupos empresariales con o sin fines de lucro. La información adelantó el registro de la vacuna de una conocida farmacéutica estadounidense asentada en el país. La mesura convino en esperar hasta que se verificaran los criterios de pertinencia y registro. Las autoridades, con fundamento en el proyecto de compra con la firma estadounidense, una firma nacional y otra china, anunciaron alta probabilidad para aplicar el fármaco en diciembre de 2020 (Muñoz y Urrutia, 25 de noviembre de 2020).

Los medios de comunicación difundieron el plan oficial de vacunación: diciembre 2020-febrero 2021 para personal de salud responsable de la atención médica; febrero-abril 2021 para personal de salud y población de 60 años y más; posteriormente, la tercera etapa se efectuó hasta junio de 2021 y marzo de 2022. Aunque se reconoció el reto logístico de la vacunación, se confiaba que la situación "mejoraría".

A finales de diciembre de 2020, inició la campaña de vacunación; y, para el 27 de diciembre de ese año, se había vacunado, por lo menos con una dosis, al 0.01% de la población; a mediados de febrero de 2022, la cifra ascendió a 65. 2%. Alrededor de esa fecha, un 60.31% de la población había recibido las dosis recomendadas. México se posesionó como el segundo lugar en dosis administradas en América Latina y el Caribe (Statista, 17 de febrero 2022).

La Organización Mundial de la Salud confirmó que los países están adaptando sus estrategias para fortalecer la resiliencia de los sistemas de salud a largo plazo. Sin embargo, las regiones, los países y todos los niveles de ingreso enfrentan interrupciones serias en la prestación de los servicios esenciales debido al impacto de la COVID-19.^[4]

El coronavirus polarizó la atención médica; postergó el alcance de las reformas y la reorganización del sector salud. El incremento de la presión social para acceder a la gratuidad de servicio público de consulta externa y los medicamentos no es privativa del Estado de México; es un fenómeno nacional.

Entre las iniciativas sobresale la vinculación del Instituto del Seguro Social y el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a fin de dar seguimiento a las actividades del proyecto HEARTS sobre detección y control de la hipertensión arterial, prestación de atención al infarto agudo de miocardio y otras enfermedades no trasmisibles, apoyo técnico para la capacitación de personal de enfermería coadyuvantes de la atención primaria de salud para mejor la respuesta a la COVID-19, así como cooperación para la atención integral de las personas mayores y prevención de la infección por coronavirus (OPS-OMS, 2022: 10).

El contexto social del Estado de México expone fallos sinérgicos de las políticas sociales de larga data que han determinado las desventajas sociales, económicas y sanitarias de la población. Se caracteriza por el incremento demográfico y la aglomeración urbana, la marginación rural, la pobreza urbana y rural por ingresos y la carencia de seguridad social; así como por el predominio del asistencialismo sanitario, insuficientes recursos materiales y humanos, cobertura, acceso y calidad ambigua de los servicios públicos de salud.

El análisis confirma la fragmentación del sistema de salud pública, del seguro popular extinto, de las instituciones que acreditan la seguridad social y del acceso a la salud de los trabajadores del gobierno federal: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE); Petróleos Mexicanos (PEMEX), defensa o marina; el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para trabajadores permanentes y eventuales remunerados, el Instituto de Salud del Estado de México (ISEM) para trabajadores del gobierno estatal.

La situación evidencia problemas no resueltos y la incorporación de profesionales de la salud con carencias técnicas, lo cual dificulta el acceso de la población a servicios de salud resolutivos y de calidad; los recursos humanos calificados para proporcionar atención y tratamientos de urgencia se encuentran distribuidos heterogéneamente. Las zonas marginadas dependen de personal que no está bien preparado; esto se relaciona con la carencia de incentivos para que obtengan capacitación; la atención de calidad requiere mejorar los conocimientos básicos sobre prevención de infecciones, uso de protocolos y mejora de las habilidades técnicas; el entrenamiento de pregrado de médicos y enfermeras es esencial para la atención de las complicaciones (Rouvier et al., 2013).

La cobertura de los servicios de salud en relación con la población total estatal es aproximadamente del 79% y del 50%; el horizonte crítico acusa indefensión de la mitad de la población e inaccesibilidad a los servicios de salud. La distribución de la infraestructura, el personal médico y la atención hospitalaria se concentra en las zonas urbanas; el nivel de atención se generaliza en la consulta externa; el número de personas por médico es de 3 a 6 veces superior al óptimo.

La queja de los usuarios refiere largos periodos de espera; las instituciones públicas estiman hora y media; las privadas, treinta minutos o menos tratándose de urgencias (Gómez et al., 2011). En las unidades públicas, la atención especializada se posterga un mes o más de acuerdo con la disponibilidad de médicos.

La ocupación tanto formal como informal refleja la carencia de ingresos necesarios para vivir; asimismo, las prestaciones sociales van en espiral descendente. Los hábitos alimenticios que aumentan la susceptibilidad y la prevalencia de las enfermedades no trasmisibles tienen matices en 47% de la población en situación de pobreza por ingresos. La pobreza es una precondición estructural en municipios urbanos, rurales y urbano-rurales; el incremento de los costos de bienes y servicios afecta el ingreso y la capacidad adquisitiva de trabajadores formales e informales y empobrece a la población rural y urbana.

La letalidad del coronavirus contrasta la letalidad de la influenza humana (H1N1). Fajardo-Dolci et al. (2009: 361) analizaron 122 expedientes de pacientes fallecidos del Distrito Federal y del Estado de México, destacando que el 51% de las defunciones fueron en instituciones de seguridad social; 42% de fallecimientos requirieron de atención hospitalaria en setenta y dos horas; 45% de decesos fueron entre 20 y 39 años; 58% corresponde a padecimientos asociados; 83% presentó alguna afección diagnosticada; de los cuales, 30.3% de tabaquismo, 17.2% con alteraciones cardiovasculares y 7.4% con problemas respiratorios. El virus produjo mayor mortalidad en personas jóvenes; el retraso de la atención médica y la morbilidad fueron factores relevantes de fallecimiento.

¿Por qué la letalidad de la COVID-19 se concentró en adultos y adultos mayores? De acuerdo con Lozano et al. (2013), las enfermedades causantes de muerte son: cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, cerebrovasculares y tumores malignos; y se asocian al envejecimiento de la población y a los factores de riesgo.

Los decesos por coronavirus agruparon las enfermedades crónicas, factores de riesgo dietéticos y conductuales, obesidad por consumo de grasas y bebidas azucaradas, inactividad física y tabaquismo. El año crítico de la contingencia sanitaria las aseguradoras incorporaron las afecciones por COVID-19; sin embargo, pocos hospitales privados recibían estos casos.

La tasa de casos notificados de COVID-19 por 100,000 habitantes en las semanas cuatro y cinco de 2022 muestra un descenso en comparación con las dos semanas anteriores. La mayoría de las entidades notificaron menos de 1,000 casos por 100,000 habitantes, excepto Baja California Sur, 2,000 y 3,000 por 100,000 (OPS-OMS, 2022: 2).

El comunicado nacional diario COVID-19 ubica al Estado de México en el segundo sitio después de la Ciudad de México, con 508,842 casos acumulados. En el país, se presentaron 75,748 casos activos con una tasa de incidencia de 58.2% por 100 mil habitantes (del 05 al 18 de febrero de 2022). El Estado de México ocupó el sitio veinte con tasas inferiores al 50%, dato absoluto (6,5349 después de la Ciudad de México) (SSA, 18 de febrero 2022: 5).

Al 22 de febrero de 2022, el Instituto de Salud en el Estado de México destaca 109,175 altas sanitarias de personas que superaron al COVID-19. Así, los casos positivos fueron 185,282; los sospechosos, 38,247; los negativos, 239,125; y las defunciones, 32,143 (ISEM, 22 de febrero 2022).

A dos años de la irrupción del coronavirus, las posturas de científicos, tecnólogos y politólogos reiteran que se requieren políticas públicas asertivas e incluyentes, infraestructura, personal capacitado y recursos financieros para superar las deficiencias del sector salud. Con base en la carga de enfermedad, los servicios de salud deben dirigirse a la prevención y detección temprana de indicadores de daño para actuar oportunamente y mitigar los costos de atención médica.

Las autoridades de salud estatal y federal recomiendan continuar con las medidas de higiene, el uso de cubrebocas, el lavado frecuente de manos o sanitización y no acudir a lugares concurridos. Aun con el aforo en lugares públicos y el vaivén del semáforo de rojo a verde, la memoria colectiva no asume la magnitud de la amenaza y los daños; el desbordamiento de la población para satisfacer sus necesidades básicas, lúdicas y la reactivación del contacto social no tiene precedentes.

En tanto que las controversias políticas internas, los contagios y la letalidad minimizan las acciones para restructurar el sistema público de salud y afrontar la crisis sanitaria COVID-19, emerge un acontecimiento que traspasa las fronteras internacionales: la amenaza de la tercera guerra mundial aproxima grandes daños en las economías nacionales. Placeres et al. (2021) señalan que las guerras, la contaminación ambiental, la pobreza, el hambre y la COVID-19 deben levantar alarmas sanitarias, científicas, sociales, ambientales y políticas para evitarlas, controlarlas y erradicarlas.

Conclusiones

En el Estado de México, los resultados no tienen una sola interpretación; establecen una línea base para analizar las recursividades políticas, económicas y sociales que exacerbaron la crisis sanitaria COVID-19 en todo el país.

Los municipios contaron con capacidades diferenciadas para implementar las medidas de contención y las de atención médica especializada. La fragmentación del sistema de salud pública evidenció incapacidades físicas, técnicas y de recursos humanos para atender la emergencia sanitaria y las enfermedades prevalentes; las deficiencias se intensificaron en los ámbitos urbanos y rurales.

El coronavirus interactúo con las debilidades estructurales de la protección social; las desigualdades sociales preexistentes condensaron el contagio del coronavirus en diversas escalas. Las vulnerabilidades de la población en contextos de marginación y pobreza, así como con recursos de atención médica desiguales catalizaron las reacciones de contagio en las aglomeraciones urbanas; las medidas de contención para controlar la propagación del virus detuvieron la actividad económica esencial y paralizaron a punto de crisis a la población dedicada al comercio y a los servicios; la carencia de seguridad social y de ingresos colapsó las economías domésticas.

El alza de los precios afectó ineluctablemente el ingreso y la capacidad adquisitiva de los trabajadores formales e informales y empobreció a la población rural y urbana. Asimismo, la inactividad económica y el incremento de los costos de los productos básicos, bienes y servicios no básicos agudizaron la pobreza. La delgada línea de la pobreza moderada y la pobreza extrema la determinó el ingreso diario para adquirir los productos alimenticios.

La aglomeración urbana y el desplazamiento rural-urbano por motivos laborales mantuvieron los índices de contagio en ascenso. La letalidad del coronavirus en el orden de cinco a ocho veces superior a la letalidad de la influenza humana ratifica la interdependencia de las expectativas de vida, la morbilidad de las enfermedades crónico-degenerativas: diabetes, hipertensión y renal crónica, así como la comorbilidad de factores de riesgo: obesidad y tabaquismo. La secuencia contagio, recuperación y muerte de los adultos y los adultos mayores refuerza la importancia de la previsión y atención gerontológica.

Aunque los cambios relativos de contagios y decesos en la entidad muestran descensos, el riesgo se observa en el relajamiento de las medidas de contención, principalmente por la retracción de la actividad económica; la relación casos activos y defunciones 2022 estima una tasa de letalidad de 17%; superior a la de julio de 2020 (12.2%).

La coyuntura COVID-19 ratifica el círculo vicioso de la marginación y la pobreza; carencias de acceso efectivo a la seguridad social y a los servicios de salud. La impredecibilidad, la incertidumbre y el distanciamiento social anticipan impactos que requieren evaluarse en cada municipio y localidad.

El diagnóstico focalizado permitiría determinar las responsabilidades comunes, pero diferenciadas según las capacidades sociales, económicas y demográficas; así como el diseño de planes de acción con estrategias de protección social, la mejora progresiva de los servicios de salud, el fortalecimiento de la prevención del riesgo, la comunicación asertiva y las redes de atención sanitaria.

La visión de largo plazo prescribe soluciones vinculantes de los derechos humanos, capacidades y compromisos de los distintos niveles de gobierno para innovar reformas integrales que atiendan las causas de la desigualdad y garanticen protección social, el acceso al trabajo, ingreso suficiente, educación sanitaria preventiva, calidad de los servicios de salud, desarrollo científico y tecnológico, formación de recursos humanos especializados que afronten las enfermedades comunitarias y las emergentes por venir.

Agradecimientos

Universidad Autónoma del Estado de México, proyecto de investigación clave: 6333 2021/SF.

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Notas